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Stéphanie
La Buissonnière Pharmacienne inc.
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Santé voyage (prévention de la malaria et traitement de la diarrhée)
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
Âge
E-mail
# de téléphone pour vous contacter
#RAMQ (#ass maladie)
Pays et villes à visiter lors du voyage (itinéraire complet avec nombre de jours par endroit)
Date de départ
Durée du séjour
Merci de commencer à remplir le document suivant et de cocher les cases qui représentent bien la situation en attendant la consultation avec le pharmacien. Les affirmations suivantes décrivent les situations à risque pour le développement d’une diarrhée du voyageur.
*
Obligatoire
Voyage hors des circuits touristiques
Long séjour
Voyage durant la saison des pluies d’un pays
Personne ayant entre 15 et 30 ans ou un jeune enfant
Estomac ne produisant pas d’acide, notamment par la prise d’un médicament qui supprime cette sécrétion (IPP).
Si aucune des situations de cette section ne s’applique, cochez ici
Il pourra être dans votre intérêt d’obtenir l’avis d’un médecin si au moins une des affirmations suivantes s’applique. Le pharmacien vous aidera à répondre aux questions si vous hésitez :
*
Obligatoire
Je suis immunodéprimé (je souffre de VIH, cancer, prise d’immunosuppresseurs ou anticancéreux).
Je suis atteint d’un cancer actif.
Je suis atteint d’angine instable, d’insuffisance cardiaque ou rénale modérée à sévère.
J’ai fait un infarctus il y a moins de 3 mois
J’ai fait un infarctus il y a moins de 6 mois
Je prends des anticoagulants depuis moins de 6 mois ou à une dose qui varie d’un test RNI à l’autre.
Je suis atteint d’une maladie chronique (ex. : hypertension artérielle, maladies inflammatoires de l’intestin, diabète) qui n’est pas contrôlée.
Je suis enceinte à mon 3e trimestre ou j'ai une grossesse multiple
Si aucune des situations de cette section ne s’applique, cochez ici
Vous avez répondu oui à "Je suis atteint d'une maladie chronique non contrôlée". Spécifiez quelle maladie :
Je prends les médicaments d’ordonnances suivants dans une autre pharmacie ainsi que les produits en vente libre suivants :
Si vous ne prenez pas de médicaments ailleurs ou en vente libre, cochez ici
Je certifie que l’information ci-haut est exacte et j’aviserai mon pharmacien de tout changement relatif à mon état de santé. Je consens à ce que mes renseignements de nature médicale soient échangés entre le pharmacien, des médecins ou tout autre professionnel de la santé. Cette décision ne m’a pas été imposée et cette autorisation est valide pour une période de cinq ans à compter de la date de la signature de ce formulaire.
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